Dokumentacja medyczna

ZASADY UDOSTĘPNIANIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ

  Dokumentacja medyczna jest udostępniana

Pacjentowi, którego ta dokumentacja dotyczy za okazaniem ważnego dokumentu potwierdzającego tożsamość.

ü Przedstawicielowi ustawowemu pacjenta za okazaniem odpowiedniego dokumentu:

•  rodzicom, do chwili ukończenia przez dziecko 18 lat, za okazaniem dokumentu  potwierdzającego tożsamość i aktu urodzenia dziecka,

•   opiekunom ustanowionym przez sąd, za okazaniem dokumentu potwierdzającego tożsamość i stosownego orzeczenia (opieka nad małoletnim, opieka nad niepełnosprawnym lub ubezwłasnowolnionym, kurator itp.).

ü Osobie upoważnionej przez pacjenta.

Po śmierci pacjenta dokumentacja medyczna jest udostępniana osobie upoważnionej przez pacjenta za życia lub osobie, która w chwili zgonu pacjenta była jego przedstawicielem ustawowym.

Dokumentacja medyczna jest udostępniana także osobie bliskiej, chyba że udostępnieniu sprzeciwi się inna osoba bliska lub sprzeciwił się temu pacjent za życia z zastrzeżeniem. W przypadku sporu między osobami bliskimi o udostępnienie dokumentacji medycznej,  zgodę na udostępnienie wyraża sąd w postępowaniu nieprocesowym na wniosek osoby bliskiej lub osoby wykonującej zawód medyczny. Osoba wykonująca zawód medyczny może wystąpić z wnioskiem do sądu także w przypadku uzasadnionych wątpliwości, czy osoba występująca o udostępnienie dokumentacji lub sprzeciwiająca się jej udostępnieniu jest  osobą bliską.

W przypadku, gdy pacjent za życia sprzeciwił się udostępnieniu dokumentacji medycznej,  sąd w postępowaniu nieprocesowym na wniosek osoby bliskiej, może wyrazić zgodę na udostępnienie dokumentacji medycznej i określić zakres jej udostępnienia, jeżeli jest to niezbędne:

•   w celu dochodzenia odszkodowania lub zadośćuczynienia, z tytułu śmierci pacjenta,

•   dla ochrony życia lub zdrowia osoby bliskiej.

Szpital Wojewódzki w Sieradzu udostępnia dokumentację medyczną również:

ü  podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych, jeżeli dokumentacja ta jest niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych,

ü  organom władzy publicznej, w tym Rzecznikowi Praw Pacjenta, Narodowemu Funduszowi Zdrowia, organom samorządu zawodów medycznych oraz konsultantom w ochronie zdrowia, a także Rzecznikowi Praw Pacjenta Szpitala Psychiatrycznego w zakresie niezbędnym do wykonywania przez te podmioty ich zadań, w szczególności nadzoru i kontroli,

ü  podmiotom, o których mowa w art. 119 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o  działalności leczniczej w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia kontroli na zlecenie ministra właściwego do spraw zdrowia,

ü  upoważnionym przez podmiot, o którym mowa w art. 121 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, osobom wykonującym zawód medyczny w zakresie niezbędnym do sprawowania nadzoru nad podmiotem leczniczym niebędącym przedsiębiorcą,

ü  Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji w zakresie niezbędnym do wykonywania przez nią zadań określonych w art. 31n ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych,

ü  Agencji Badań Medycznych w zakresie określonym ustawą z dnia 21 lutego 2019 r. o Agencji Badań Medycznych,

ü  ministrowi właściwemu do spraw zdrowia, sądom, w tym sądom dyscyplinarnym, prokuratorom, lekarzom sądowym i rzecznikom odpowiedzialności zawodowej w związku z prowadzonym postępowaniem,

ü  uprawnionym na mocy odrębnych ustaw organom i instytucjom, jeżeli badanie zostało przeprowadzone na ich wniosek,

ü  organom rentowym oraz zespołom do spraw orzekania o niepełnosprawności, w związku i w sprawie z prowadzonym przez nie postępowaniem,

ü  podmiotom prowadzącym rejestry usług medycznych, w zakresie niezbędnym do prowadzenia rejestrów,

ü  zakładom ubezpieczeń, za zgodą pacjenta,

ü  komisjom lekarskim podległym ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych, wojskowym komisjom lekarskim oraz komisjom lekarskim Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego lub Agencji Wywiadu, podległym Szefom właściwych Agencji,

ü  osobom wykonującym zawód medyczny, w związku z prowadzeniem procedury oceniającej podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o akredytacji w ochronie zdrowia albo procedury uzyskiwania innych certyfikatów jakości, w zakresie niezbędnym do jej przeprowadzenia, 

ü  wojewódzkiej komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, o której mowa

w art. 67e ust. 1, w zakresie prowadzonego postępowania,

ü  spadkobiercom w zakresie prowadzonego postępowania przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych,  których mowa w art. 67e ust. 1;

ü  osobom wykonującym czynności kontrolne na podstawie art. 39 ust. 1 ustawy z dnia

28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, w zakresie niezbędnym do ich przeprowadzenia,

ü  członkom zespołów kontroli zakażeń szpitalnych, o których mowa w art. 14 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, w zakresie niezbędnym do wykonywania ich zadań.

W przypadku, gdy udostępnienie dokumentacji nie jest możliwe, odmowę przekazuje się w postaci elektronicznej albo papierowej, zgodnie z żądaniem uprawnionego organu lub podmiotu. W każdym przypadku wymagane jest podanie przyczyny odmowy.

Podczas uczestniczenia w przygotowaniu osób do wykonywania zawodu medycznego i kształceniu osób wykonujących zawód medyczny Szpital Wojewódzki w Sieradzu udostępnia dokumentację medyczną ww. osobom wyłącznie w zakresie niezbędnym do realizacji celów dydaktycznych. Osoby te są obowiązane do zachowania w tajemnicy informacji zawartych w dokumentacji medycznej, także po śmierci pacjenta. 

Dokumentacja medyczna może być udostępniona także szkole wyższej lub instytutowi badawczemu do wykorzystania w celach naukowych, bez ujawniania nazwiska i innych danych umożliwiających identyfikację osoby, której dokumentacja dotyczy.

Formy udostępniania dokumentacji medycznej

Dokumentacja medyczna jest udostępniana z zachowaniem jej integralności, poufności oraz autentyczności, bez zbędnej zwłoki:

ü  do wglądu, w tym także do baz danych w zakresie ochrony zdrowia, w miejscu udzielania świadczeń zdrowotnych, z wyłączeniem medycznych czynności ratunkowych, albo w siedzibie Szpitala, z zapewnieniem pacjentowi lub innym uprawnionym organom lub podmiotom możliwości sporządzenia notatek lub zdjęć,

ü  poprzez sporządzenie jej wyciągu, odpisu, kopii lub wydruku,

ü  poprzez wydanie oryginału za potwierdzeniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, na żądanie organów władzy publicznej albo sądów powszechnych, a także w przypadku, gdy zwłoka w wydaniu dokumentacji mogłaby spowodować zagrożenie życia  lub zdrowia pacjenta,

ü  za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej,

ü  na informatycznym nośniku danych.

Zdjęcia rentgenowskie wykonywane na kliszy przechowywane przez Szpital, są udostępniane za potwierdzeniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu.

Dokumentacja medyczna prowadzona w postaci papierowej może być udostępniona przez sporządzenie kopii w formie odwzorowania cyfrowego (skanu) i przekazana w sposób określony w pkt 1.4, 1.5 na żądanie pacjenta lub innych uprawnionych organów lub podmiotów.

Zasady udostępniania dokumentacji medycznej

Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej składa się osobiście, pocztą tradycyjną, pocztą e-mailową lub telefonicznie. Pacjent, przedstawiciel ustawowy lub osoba upoważniona przez pacjenta może wystąpić z wnioskiem:

ü   ustnym, osobiście lub telefonicznie do pracownika Szpitala Wojewódzkiego w Sieradzu o udostępnienie dokumentacji medycznej. Pracownik Szpitala sporządza wówczas wniosek (wzór – załącznik nr 1 do niniejszej procedury). Następnie pracownik przekazuje bez zbędnej zwłoki sporządzony pisemny wniosek do upoważnionych komórek wskazanych w pkt 3.

ü   w formie pisemnej – (wzór – załącznik nr 1 do niniejszej procedury). Wniosek dostępny jest na stronie internetowej: www.szpitalsieradz.pl w zakładce „dla Pacjenta”.

 

Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej należy składać w upoważnionych komórkach organizacyjnych w dni robocze:

ü   w Szpitalu przy ul. Armii Krajowej 7 w Dziale Kontraktowania i Rozliczania Świadczeń

Zdrowotnych w godz. 7:30 – 14:30 (adres e-mail: metorg@szpitalsieradz.pl),

ü   w rejestracjach poradni specjalistycznych, w których znajdują się zasoby dokumentacji

medycznej w Szpitalu przy ul. Armii Krajowej 7 w godz. 7:00 – 14:30,

ü   w Rejestracji Poradni Medycyny Rodzinnej w godz. 7:30 – 18:00,

ü   w sekretariacie oddziału, jeśli pacjent jest w trakcie hospitalizacji w godz. 7.30 – 14.30

ü   w Szpitalu przy ul. Nenckiego 2 w Izbie Przyjęć w godz. 7:30 – 14:30,

ü   w Centrum Psychiatrycznym w Warcie przy ul. Sieradzkiej 3 w Sekcji Statystyki Medycznej, Dokumentacji i Rejestracji Chorych w godz. 7:30 – 14:30 oraz w Rejestracji Poradni w godz. 7:30 – 18:00 (adres e-mail: szpitalwarta@szpitalwarta.pl),

ü   w Ośrodku Rehabilitacyjno - Leczniczym w Rafałówce w Sekretariacie w godz. 7:30 – 14:30.

Wnioski o udostępnienie dokumentacji medycznej mogą być składane w każdej komórce organizacyjnej Szpitala Wojewódzkiego w Sieradzu. W takiej sytuacji pracownik przyjmujący wniosek jest zobowiązany przekazać go do realizacji upoważnionym komórkom.

Pracownik upoważnionej komórki przyjmujący wniosek (niezależnie od formy) weryfikuje uprawnienia wnioskodawcy do dostępu do dokumentacji medycznej i potwierdza to na wniosku.

W przypadku zgodności danych wnioskodawcy potwierdzonych przez pracownika Szpitala

z uprawnieniami do udostępnienia dokumentacji medycznej, przekazuje się dokumentację

medyczną w formie wnioskowanej na adres wskazany we wniosku lub pozostawia się do osobistego odbioru przez osobę uprawnioną w miejscu wcześniej uzgodnionym.

Jeżeli wnioskodawca zwraca się o udostępnienie dokumentacji medycznej pacjenta pocztą

elektroniczną i nie określi sposobu odbioru, dokumentację przesyła się tą samą drogą po uprzedniej weryfikacji tożsamości osoby wnioskującej.

Udostępniając dokumentację medyczną pocztą elektroniczną uprawnionej osobie konieczne jest zapewnienie cyberbezpieczeństwa. W tym celu można np.: przesłać e-mailem zaszyfrowaną, zabezpieczoną hasłem dokumentację, a samo hasło udostępnić w inny sposób, np. przesyłając na telefon w wiadomości tekstowej (sms).

Odbiór dokumentacji medycznej następuje w upoważnionych komórkach organizacyjnych

w godzinach pracy tych komórek.

 

Wyniki badań z zakładu / pracowni diagnostycznej odbiera pacjent, przedstawiciel ustawowy, osoba upoważniona przez pacjenta w ustalonym terminie. Wzór „Upoważnienia do odbioru wyników badań” dostępny jest na stronie internetowej: www.szpitalsieradz.pl w zakładce „dla Pacjenta”.

Osoba upoważniająca może również napisać własnoręcznie upoważnienie, które powinno zawierać odpowiednie informacje zgodnie ze wzorem „Upoważnienia do odbioru dokumentacji medycznej” lub „Upoważnienia do odbioru wyników badań”.

Dodatkowe informacje można uzyskać w Szpitalu przy ul. Armii Krajowej 7 w Dziale Kontraktowania i Rozliczania Świadczeń Zdrowotnych pod numerem tel.: 43 82 78 489 lub   w Centrum Psychiatrycznym w Warcie w Sekcji Statystyki Medycznej, Dokumentacji i Rejestracji Chorych pod numerem tel.: 43 82 96 206.

Zasady odpłatności

ü  Za udostępnienie dokumentacji medycznej Szpital pobiera opłatę.

ü  Opłaty nie pobiera się w przypadku udostępnienia dokumentacji medycznej:

•  pacjentowi albo jego przedstawicielowi ustawowemu po raz pierwszy w żądanym zakresie w formie wyciągu, odpisu, kopii, wydruku lub na informatycznym nośniku danych, a także kopii dokumentacji papierowej w formie odwzorowania cyfrowego (skanu),

•      w związku z postępowaniem przed Wojewódzką Komisją ds. Orzekania o Zdarzeniach Medycznych,

•   Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji oraz Agencji Badań Medycznych,

• w sprawach świadczeń przewidzianych w ustawie o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych i ustawie o systemie ubezpieczeń społecznych,

•   Od Ubezpieczyciela Szpitala w celach dowodowych.

Dyrektor Szpitala Wojewódzkiego w Sieradzu wydaje Zarządzenie w sprawie wysokości opłat za udostępnienie dokumentacji medycznej w oparciu o ustawę z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. 

Udostępnianie oryginału dokumentacji medycznej

W przypadku udostępniania oryginału dokumentacji medycznej w postaci papierowej na żądanie organów władzy publicznej albo sądów powszechnych, pozostawia się kopię lub pełny odpis wydanej dokumentacji. 

Udostępnianie oryginału dokumentacji medycznej pacjenta następuje na podstawie pisemnego „Wniosku o udostępnienie dokumentacji medycznej” skierowanego do Dyrektora Szpitala Wojewódzkiego w Sieradzu. Dokumentacja medyczna udostępniana jest decyzją Dyrektora.

Co 3 miesiące pracownicy komórek organizacyjnych odpowiedzialnych za wydanie oryginału

dokumentacji sprawdzają terminowość zwrotu dokumentacji medycznej. W razie stwierdzenia braku zwrotu dokumentacji medycznej, pracownik upoważniony do wydania dokumentacji wysyła pismo przypominające.

Udostępnianie oryginału dokumentacji medycznej odbywa się bez zbędnej zwłoki, w miarę

możliwości w terminie wyznaczonym przez organ lub uprawniony podmiot. W przypadku braku możliwości dochowania tego terminu udostępnianie dokumentacji medycznej winno nastąpić w terminie 14 dni, licząc od daty złożenia / wpłynięcia wniosku do Szpitala. W takiej sytuacji należy uzgodnić ten termin z wnioskującym organem lub podmiotem.

 

Przechowywanie dokumentacji medycznej

Szpital Wojewódzki w Sieradzu przechowuje dokumentację medyczną przez okres 20 lat, licząc  od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu  z wyjątkiem:

ü  dokumentacji medycznej w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, która jest przechowywana przez okres 30 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym nastąpił zgon,

ü  dokumentacji medycznej zawierającej dane niezbędne do monitorowania losów krwi i jej składników, która jest przechowywana przez okres 30 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu,

ü  zdjęć rentgenowskich przechowywanych poza dokumentacją medyczną pacjenta, które są przechowywane przez okres 10 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wykonano zdjęcie,

ü  skierowań na badania lub zleceń lekarza, które są przechowywane przez okres:

•        5 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym udzielono świadczenia zdrowotnego będącego przedmiotem skierowania lub zlecenia lekarza,

•        2 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wystawiono skierowanie –  w przypadku, gdy świadczenie zdrowotne nie zostało udzielone z powodu niezgłoszenia się  pacjenta w ustalonym terminie, chyba że pacjent odebrał skierowanie,

•      dokumentacji medycznej dotyczącej dzieci do ukończenia 2. roku życia, która jest przechowywana przez okres 22 lat.

Po upływie okresów wymienionych powyżej Szpital niszczy dokumentację medyczną w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczyła.

Dokumentacja medyczna po upływie okresu jej przechowywania, może być wydana pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu lub osobie upoważnionej przez pacjenta, lecz nie później niż do końca stycznia roku następnego po tym okresie na podstawie pisemnego „Wniosku o wydanie oryginału dokumentacji medycznej”, który dostępny jest na stronie internetowej: www.szpitalsieradz.pl w zakładce „Dla Pacjenta”.